أسباب فشل المعالجة بالمضادات الحيوية
Failure of Antibiotic Therapy
أسباب تتعلق بالميكروب:
1- المناعة البكتيرية Bacterial Resistance.
2- مقاومة البكتيريا للمضاد الحيوي Type of Bacterial Resistance.
- Natural طبيعية أو موروثة = مايكروبلازما – البكتريا السالبة الجرام (-Ve) مع البنسلينات - البكتريا الموجبة الجرام (+Ve) مع Streptomycin.
- Accquired المكتسبة = البكتيريا الحساسة بعد فترة تصبح مقامة (تغير النفاذية و منعة من الدخول مثل E.coli مع التتراسيكلين --//-- تغير من سلسلة تكون الحمض النووي مثل السلفا).
- Transmissible متنقلة = البكتيريا تنقل جينات المقاومة إلى الأنواع الأخرى من البكتيريا و الخطورة عندما ينتقل من غير ممرض إلى الممرض.
أسباب تتعلق بالمضاد الحيوي:
- تركيز المضاد الحيوي بالدم غير كافي للقضاء على البكتيريا.
- عدم المرور إلى الأعضاء من خلال الحواجز الدموية.
- معدل الأيض metabolism والإخراج سريع.
ماذا تفعل عندما يفشل العلاج بمضادات الميكروبات ومتى وكيف يتم تحديده؟
هذه ثلاثة أسئلة شائعة جدًا تظهر عندما يستخدم الأطباء المضادات الحيوية.
إن تصنيف المستجيبين وغير المستجيبين في وقت مبكر من مسار العلاج بالمضادات الحيوية له علاقة ذات مغزى بالنتائج المهمة للمرضى والمستشفيات والدافعين.
لم يتم نشر بيانات إجماع حول تعريف فشل العلاج.
يعتمد اكتشاف فشل العلاج في الغالب على معايير سريرية موضوعية ، ولكن أيضًا على قرارات ذاتية أقل تحديدًا من قبل الأطباء المعالجين.
يجب إجراء تقييم الاستجابة في وقت مبكر بما يكفي للسماح بعلاج إنقاذ ناجح ، ولكن ليس في وقت مبكر جدًا، للسماح بدليل على الاستجابة السريرية.
على الرغم من أن وقت الاستجابة يعتمد على موقع الإصابة، وعلى العامل الممرض والحالة المناعية للمريض، وعلى الرغم من أن الفترات الزمنية المختلفة للتقييم قد تكون ضرورية للأعراض والعلامات المختلفة، إلا أنه يلزم عادةً 48-72 ساعة من العلاج المناسب.
يمكن تقييم الاستجابة لعلاج العدوى باستخدام كل من المعايير السريرية والكيميائية الحيوية والميكروبيولوجية.
تشمل المعلمات السريرية الأعراض والعلامات (على سبيل المثال، انخفاض في الحمى، أو عدم انتظام دقات القلب أو الارتباك)، والقيم المختبرية (على سبيل المثال، انخفاض عدد الكريات البيض، PCT (procalcitonin) أو CRP (البروتين التفاعلي C)، وعلامات وظائف الأعضاء (تقليل أو توقف قابس الأوعية الدموية، وتحسين نقص الأكسجة في الدم من بين أمور أخرى) ونتائج الأشعة (على سبيل المثال، تقليل حجم الخراج، وتحسين عتامة الرئة).
على الرغم من أن المعايير الإشعاعية تُستخدم بشكل شائع في تقييم الاستجابة لعلاج الأمراض المعدية، إلا أن التحسن الإشعاعي يمكن أن يتأخر كثيرًا عن التحسين السريري، والمتابعة الشعاعية الروتينية لجميع العدوى ليست ضرورية دائمًا.
التحسن السريري هو مؤشر جيد على استجابة العلاج؛ ومع ذلك، مثل Luna et al.
يُقترح أن معظم المقاييس التقليدية للعدوى مثل التسلل الشعاعي وكمية الإفرازات وجودتها والحمى وارتفاع عدد الخلايا البيضاء (WCC) هي مؤشرات ضعيفة للاستجابة السريرية للعلاج، في حين أن المتغير الفسيولوجي أكثر تحديدًا، مثل PaO2- نسبة إلى FiO2، يمكن أن تفرق بدقة أكبر بين المستجيبين وغير المستجيبين.
قد تكون هناك حاجة لعدة أسابيع أو حتى أشهر قبل أن يظهر التصوير الشعاعي للصدر أو التصوير المقطعي المحوسب دقة كاملة للتسلل.
تجرثم الدم هو السيناريو الأكثر شيوعًا الذي يتم فيه تقييم الاستجابة الميكروبيولوجية عن كثب لأن تصفية مجرى الدم لا تقل أهمية عن التحسين السريري.
غالبًا ما يكون تجرثم الدم المستمر هو الدليل الوحيد لوجود مصدر غير معالج بشكل كافٍ أو لوجود أو تطور عدوى الأوعية الدموية المعقدة (مثل التهاب الشغاف أو عدوى الجهاز داخل الأوعية الدموية).
يمكن أيضًا أن يرتبط تجرثم الدم المستمر بظهور مقاومة مضادات الميكروبات ويجب دائمًا فحصها.
يسمح الاستخدام المشترك لـ MALDI-TOF والإشراف على مضادات الميكروبات والاستخدام الحكيم، في مجموعات سكانية مختارة، للتقنيات الجزيئية بالتحسين المبكر للعلاج بمضادات الميكروبات.
يعتبر العزل المستمر والاستقرار السريري وتقليل نتيجة تقييم فشل الأعضاء المتسلسل (SOFA) التي تقارن يوم إعادة التقييم مع يوم بدء العلاج بالمضادات الحيوية، في إطار زمني 48-72 ساعة، هي المتغيرات التي تم أخذها في الاعتبار في العديد من الدراسات ويبدو أنه يعكس الاستجابة السريرية بشكل أفضل.
على الرغم من أن حركية CRP و PCT في الأيام 3-4 الأولى من العلاج قد تساعد في تحديد المرضى الذين يعانون من مسار معقد، إلا أن الاستراتيجية القائمة على العلامات الحيوية فشلت في تحسين النتيجة مقارنة بالرعاية المعتادة.
لذلك، ينبغي عدم تشجيع استراتيجية تصعيد المضادات الحيوية التي تعتمد حصريًا على نتائج معاهدة التعاون بشأن البراءات أو بروتين سي التفاعلي.
في مواجهة غياب الاستجابة للعلاج التجريبي بالمضادات الحيوية، يجب مراعاة النتائج الميكروبيولوجية وإذا كان علاج الخط الأول غير مناسب، فيجب تغيير المضاد الحيوي بسرعة.
في الواقع، يؤدي انتشار العدوى المقاومة للأدوية المتعددة إلى زيادة فشل العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية.
ومع ذلك، فإن عدم ملاءمة المضادات الحيوية ليس السبب الوحيد ولا هو السبب الأكثر شيوعًا لفشل العلاج.
إذا أظهرت النتائج الميكروبيولوجية أن نظام المضادات الحيوية (الذي تم تعريفه الآن "مستهدف") مناسب أو إذا كان غير حاسم، يجب مراعاة العديد من الأسباب الأخرى لفشل العلاج، وهي: التشخيص الخاطئ (مرض غير معدي)، تطور المضاعفات المعدية، واستمرار الالتهاب، وعدم كفاية التحكم في المصدر، وقضايا الحركية الدوائية والدوائية للمضادات الحيوية (PK / PD) وتثبيط مناعة المضيف.
يشمل عدم الاستجابة للمضادات الحيوية أيضًا ظهور كائنات مقاومة، وعدوى فائقة، وتفاعلات دوائية.
الخطأ الأكثر شيوعًا الذي يحدث مع فشل واضح للمضادات الحيوية هو تغيير المضادات الحيوية أو إضافتها.
تتمثل الإستراتيجية الأكثر أهمية في تحليل سبب فشل المضادات الحيوية من خلال التقييم الدقيق واستخدام الاختبارات التشخيصية المناسبة لتجنب العلاج المضاد للميكروبات غير الضروري والمكلف والخطير المحتمل.
بصرف النظر عن نشاط مضادات الميكروبات في المختبر وتحقيق مستويات مصل كافية، فإن فعالية العوامل المضادة للميكروبات تعتمد على قدرتها على تحقيق تركيز يساوي أو يزيد عن الحد الأدنى للتركيز المثبط (MIC) في موقع الإصابة.
غالبًا ما تكون تركيزات مضادات الميكروبات التي تم الوصول إليها في بعض المواقع (مثل سائل العين وسوائل العمود الفقري الدماغي (CSF) وتجويف الخراج والبروستات والعظام) أقل بكثير من مستويات المصل.
على سبيل المثال، الجيل الأول والثاني من السيفالوسبورينات والماكروليدات لا يعبران الحاجز الدموي الدماغي ولا يوصى به لعدوى الجهاز العصبي المركزي.
دابتومايسين، عامل مبيد للجراثيم ممتاز ضد البكتيريا موجبة الجرام، لا يفيد في علاج الالتهاب الرئوي (على سبيل المثال، الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية) لأنه يتم تثبيطه بواسطة الفاعل بالسطح الرئوي.
كما يؤثر وجود أجسام غريبة في موقع الإصابة على النشاط المضاد للميكروبات.
تشمل الأسباب المحتملة الأخرى لفشل العلاج الجرعات الخاطئة لمضادات الميكروبات، وهي مهمة بشكل خاص في مجموعات معينة من المرضى مثل المصابين بأمراض خطيرة.
لسوء الحظ، لا يتوفر رصد تركيزات الأدوية المضادة للميكروبات بشكل روتيني لمعظم المركبات في معظم المستشفيات، ويظل نوعًا من "الحلم" للعديد من الأطباء.
ستمكن هذه الأدوات أخصائيي العناية المركزة من التكيف مع التغيرات المستمرة في حجم التوزيع وإزالة الأدوية التي تحدث في الحالات الحرجة.
يؤدي الحجم المتزايد للتوزيع التالي والفلترة المفرطة الكبيبية المصاحبة للإنتان الشديد والصدمة الإنتانية إلى تركيزات منخفضة من مضادات الميكروبات في البلازما.
في المقابل ، محاولات تصحيح الجرعات المنخفضة قد يقابلها تطور الخلل الكلوي أو الكبدي.
عادةً ما يكون العلاج بمضادات الميكروبات أهم علاج للأمراض المعدية، ولكن ليس دائمًا؛ ومع ذلك، هناك العديد من "العلاجات غير المضادة للميكروبات" التي قد تتجنب فشل العلاج.
أفضل مثال معروف للعلاج غير المضاد للميكروبات في علاج العدوى هو "التحكم في المصدر"، أي استخدام الصرف الجراحي أو التنضير.
يكون هذا الإجراء مفيدًا عندما يكون عبء الكائن الحي مرتفعًا جدًا أو في إدارة الخراجات، والتي غالبًا ما يكون اختراق ونشاط العوامل المضادة للميكروبات غير كافيين.
تشمل العلاجات الأخرى المستخدمة في علاج الأمراض المعدية تعديل الاستجابة الالتهابية للمضيف للعدوى.
تم العثور على الكورتيكوستيرويدات الجهازية، التي يُعتقد أنها تعمل عن طريق تقليل التأثيرات الضارة للاستجابة الالتهابية للمضيف، مفيدة عند استخدامها بالاقتران مع العلاج المضاد للميكروبات لعلاج التهاب السحايا الجرثومي والتهاب السحايا السلي والالتهاب الرئوي في مرضى الإيدز.
غالبًا ما يكون التوقف المؤقت أو تقليل جرعة العوامل المثبطة للمناعة مطلوبًا لعلاج ناجح للعدوى في متلقي زراعة الأعضاء أو المرضى الذين يعانون من اضطرابات الروماتيزم.
يمكن استخدام علاج الغلوبولين المناعي الوريدي ، الذي يعمل على تحييد السموم التي تنتجها البكتيريا، بالإضافة إلى التنضير الجراحي والعلاج بمضادات الميكروبات في علاج التهاب اللفافة الناخر الناجم عن العقديات المجموعة أ ومتلازمة الصدمة السامة الشديدة.
تفتقر بعض هذه التدخلات إلى قاعدة أدلة قوية ولكن غالبًا ما يوصى بها الخبراء على أساس الخبرة السريرية.
في الختام، نعتقد أن التقييم المناسب وفي الوقت المناسب للاستجابة للعلاج والوعي بفشل المضادات الحيوية قد يزيد من جودة العلاج ويحسن النتائج.
قد تلعب أدوات التشخيص الجزيئي والسريع الجديدة دورًا مهمًا في تقليل الوقت اللازم لتحديد الفشل، وتعديل العلاج، وبالتالي تحسين تشخيص العدوى الخطيرة.
